Probeer uw antwoorden s.v.p. zo beknopt mogelijk te houden.

Vragenlijst

Naam: *

Geslacht:

Man

Vrouw

Leeftijd:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mail: *

Vraag 1
Wat zijn uw huidige klachten (met betrekking tot uw stemming, 'uw hoofd', uw gedrag, uw lichaam)? Wanneer zijn uw klachten begonnen?:

Vraag 2
Wat is de huidige situatie met betrekking tot uw studie of/en werk?:

Vraag 3
Hoe lang geleden ging het nog goed met u? Wat was er toen anders dan nu?:

Vraag 4
Wat zijn belangrijke gebeurtenissen in uw werk, studie of privésituatie die volgens u tot overbelasting hebben geleid?:

Vraag 5
Is er naast uw huidige klachten sprake van een ziekte of een lichamelijk probleem? Bent u hiervoor bij de huisarts of bedrijfsarts geweest? Wat is zijn/haar diagnose en advies? Gebruikt u medicijnen, zo ja, waarvoor en sinds wanneer?:

Vraag 6
Heeft u eerder psychologische hulp ontvangen en/of heeft u op dit moment hulp?: